Questionário Pré-Consulta

Questionário Pré-Consulta

Este é um questionário que EU uso para meus pacientes, pedindo-lhes que preencham e entreguem na primeira consulta. A idéia é simples: as respostas na “coluna da esquerda” ficam visualmente destacadas porque são pontos que merecem atenção ou pelo menos mais detalhes na investigação clínica; em geral, quanto melhores são os hábitos de vida e os cuidados do paciente com ele mesmo, menos respostas terá “à esquerda” (isto facilita a visualização de pontos a serem melhor abordados).
(perdão pela perda de formatação do documento ao transporta-lo aqui para este post)
Meus propósitos em posta-lo aqui:
1 – Ajudar “novatos” a conceberem sua própria base de consulta (atendendo a pedidos de alguns aqui no post da Liga e via meu site www.icaro.med.br) ;
2 – Auxiliar os colegas em Saúde a melhor valorizar mais dados, importantes, para suas avaliações;
3 – Ajudar a lembrar tanto o colega quanto o paciente dos dados cujo levantamento/investigação não podem ser esquecidos em consulta;
4 – Ajudar os pacientes a lembrar o que não podem deixar de relatar/detalhar para seus profissionais de saúde, quando forem consultar-se;
5 – Enfim, colaborar com a maior qualidade das avaliações em saúde, sem as quais não há diagnósticos adequados e muito menos bons/eficazes tratamentos.

(Deixe em branco o que não se aplica a você)
Acha que tem boa saúde geral?                                                            o Não                        o Sim

Sente algum sintoma/sinal atualmente?                                             o Sim                        o Não

* Cite os principais ____________________________________________________________________

Tem algum distúrbio/doença diagnosticado?                                    o Sim                        o Não

* Cite os principais ____________________________________________________________________

Já teve algum distúrbio/doença que julgue importante?                  o Sim                        o Não

* Cite-os ________________________________________________________________________________

Já sofreu algum trauma, cirurgia ou foi internado?                           o Sim                        o Não

Usa algum suplemento/medicamento regularmente?                        o Sim                        o Não

* Cite-os ________________________________________________________________________________

Consulta MÉDICA nos últimos 12 meses?                                           o Não                        o Sim

* Quais especialidades? _______________________________________________________________

Faz acompanhamento médico regular?                                               o Não                        o Sim

Se sim quais?___________________________________________________________________________

Consulta com NUTRICIONISTA nos últimos 12 meses?                    o Não                        o Sim

Exames (sangue, urina, fezes) nos últimos 12 meses?                         o Não                        o Sim

* Se fez, haviam alterações?                                                                   o Sim                        o Não

Distúrbios/doenças em familiares?                                                      o Sim                        o Não

* Cite ____________________________________________________________________________________

Toma 3 litros (ou +) de ÁGUA/dia, bem distribuídos ao longo?       o Não                        o Sim

Alimenta-se a cada (cerca de) 3 em 3h, assim tendo 5 a 6 refeições por dia?                                                                                                                                                                                                    o Não                        o Sim

Come fibras (folhas, frutas, cereais, “granolas”, brotos, cogumelos, palmitos, etc)

pelo menos 2x/dia, todos os dias?                                                         o Não                        o Sim

Pratica exerc. físicos no mínimo 3x/semana, regularmente?             o Não                        o Sim

* Quais e com qual freqüência?_________________________________________________________

Intestino “funciona” todos dias?                                                            o Não                        o Sim

Sintomas intestinais freqüentes (gases, diarréia, constipação, mal cheiro excessivo dasfezes, etc) ?                                                                                                                                                               o Sim                        o Não

Alguma alteração na sua urina ou transpiração?                                 o Sim                        o Não

Ingere “excessos” e/ou com freqüência doces, salgadinhos, gorduras, café, refrigerantesalimentos, bebidas, etc.) ?                                                                                                                                     o Sim                        o Não

Tem ou já teve problemas com peso inadequado?                               o Sim                        o Não

Respira direito (sem problemas, mesmo ocasionalmente)?                o Não                        o Sim

É calmo, tem pouco ou nenhum stress?                                                o Não                        o Sim

Dorme direito, sentindo-se descansado ao acordar?                            o Não                        o Sim

Consegue ter conduta positiva/otimista ante a vida?                           o Não                        o Sim

Fuma ou fumou nos últimos 5 anos?                                                      o Sim                        o Não

Ingere ou ingeriu bebidas alcoólicas freqüentemente?                         o Sim                        o Não

Acha que comete algum excesso habitualmente? Se sim quais?___________________________________________                                                                                                                     o Sim                        o Não

Tem alergias ou intolerâncias (alimentos, fatores ambientais, substâncias, etc)?                                                                                                                                                                                               o Sim                        o Não

Já tratou c/Homeopatia ou Ortomolecular no passado?                       o Sim                        o Não

Tem convênio (para realização de exames complementares)? Se sim, qual?__________________________________                                                                                                                       o Não                         o Sim

Já leu as seções do meu site www.icaro.med.br (pelo menos Hábitos Saudáveis de Vida e Alimentação Regular e Saudável)                                                                                                                         o Não                         o Sim
* Quem julgar válido, pode utilizar estes dados à vontade; a idéia é colaborar com a melhoria do atendimento em saúde e monopólio da informação definitivamente pouco ajuda neste intuito…
** Sugestões para melhorias são sempre bem-vindas!

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